Bagi Neal Shah, titik puncaknya terjadi selama perawatan kanker istrinya.
Ia teringat betapa kewalahannya dirinya, dikelilingi setumpuk tagihan rumah sakit, pemberitahuan penolakan, dan laporan asuransi. Ketika mereka menghitung semuanya—mulai dari premi bulanan, biaya tambahan, hingga perawatan yang tidak dicakup—mereka menyadari kenyataan mengejutkan bahwa selama bertahun-tahun, mungkin lebih baik jika mereka membayar semuanya secara mandiri daripada memiliki asuransi kesehatan.
Awalnya, Shah menganggap semua tagihan dan penolakan ini sebagai nasib buruk belaka.
“Kemudian, saya terjebak dalam penelitian mendalam, berusaha memahami apa yang sebenarnya terjadi dengan asuransi kesehatan?” katanya kepada CNET. “Mengapa begitu banyak klaim yang ditolak? Berapa banyak orang yang terdampak? Dan kemudian saya menjadi terobsesi dengannya.”
Zooey Liao/CNET
Obsesi dan frustasi itulah yang kemudian menjadi benih bagi CareYaya, sebuah perusahaan berbasis di Carolina Utara yang diluncurkan Shah untuk menghubungkan mahasiswa yang memasuki bidang kesehatan dengan keluarga yang membutuhkan perawatan dengan harga terjangkau. Namun meskipun CareYaya berkembang, Shah terus menjumpai situasi yang terlalu umum: pasien, perawat, dan mahasiswa yang benar-benar kewalahan oleh penolakan klaim asuransi kesehatan.
“Saya sadar bahwa saya tidak sendirian dan orang-orang yang menggunakan CareYaya juga tidak,” kata Shah. “Ada jutaan warga Amerika yang menghadapi masalah ini. Mereka tenggelam dalam klaim yang ditolak.”
Tahun lalu, Shah meluncurkan startup lain, Counterforce Health, yang menawarkan platform gratis yang dapat menghasilkan surat banding asuransi yang disesuaikan dalam hitungan menit.
Platform Counterforce memungkinkan pasien atau klinik untuk mengunggah surat penolakan dan rekam medis terkait. Sistem ini menganalisis kebijakan asuransi, meninjau literatur medis, dan menarik inspirasi dari banding yang berhasil untuk menghasilkan draf tanggapan. Pengguna dapat mengedit surat tersebut sebelum mengirimkannya, tetapi alat AI-lah yang melakukan pekerjaan berat dalam menerjemahkan kebijakan kesehatan yang rumit dan argumen klinis serta menyusun sebuah banding.
Seiring dengan meningkatnya penolakan di seluruh negeri dan perdebatan tentang penggunaan AI yang etis, kehadiran perusahaan ini terjadi pada momen yang krusial. Perusahaan asuransi kesehatan semakin beralih ke AI untuk meninjau klaim, yang mengakibatkan lebih banyak penolakan dan kefrustrasian bagi pasien yang mencari bantuan. Counterforce berusaha membalikkan keadaan, dengan menggunakan AI bukan untuk memblokir cakupan, tetapi untuk membantu pasien mendapatkannya kembali.
Pada intinya, AI sedang melawan AI.
Jangan lewatkan konten teknologi yang tidak bias dan ulasan berbasis lab kami. Tambahkan CNET sebagai sumber pilihan di Google di Chrome.
Penolakan Meningkat di Seluruh Negeri
Penolakan asuransi kesehatan telah menjadi ciri khas sistem kesehatan Amerika. Pasien membayar premi, deductible, dan copay yang terus naik, hanya untuk menemukan bahwa perusahaan asuransi sering menolak menanggung perawatan yang direkomendasikan dokter mereka.
Angka-angka berbicara sendiri.
Menurut data dari KFF, 20% dari semua klaim dalam rencana pasar Affordable Care Act ditolak pada tahun 2023. Rencana ACA mencakup lebih dari 20 juta warga Amerika pada awal tahun 2025. Audit menemukan bahwa perusahaan asuransi secara salah menolak atau menunda jutaan permintaan perawatan setiap tahunnya dalam Medicare Advantage, yang mencakup lebih dari 30 juta warga Amerika.
Namun banding tetap jarang terjadi. Kurang dari 1% penolakan rencana ACA yang ditantang.
“Sembilan puluh sembilan persen pasien atau pengasuh keluarga tidak melakukan banding,” kata Shah. “Dari fraksi kecil yang melakukannya, 40% menang. Itu menunjukkan bahwa kebanyakan orang merasa takut, tidak tahu hak mereka, atau hanya berasumsi bahwa penolakan adalah final. Dan itu juga menunjukkan betapa sembrono-nya banyak dari penolakan ini.”
Dalam beberapa tahun terakhir, AI telah memperkuat ketidakseimbangan ini. Perusahaan asuransi besar telah beralih ke alat AI yang memindai rekam medis, menerapkan aturan cakupan, dan menghasilkan surat penolakan secara massal. Investigasi menemukan beberapa algoritma melakukan penolakan yang hampir instan, bahkan ketika penyedia perawatan merekomendasikan perawatan tersebut.
Pada tahun 2022, sebuah investigasi ProPublica mengungkapkan bahwa Cigna menggunakan algoritma berbasis AI untuk menolak lebih dari 30.000 klaim hanya dalam dua bulan, seringkali tanpa ada dokter manusia yang meninjau berkas-berkas tersebut.
Tahun berikutnya, sebuah gugatan class-action menuduh UnitedHealth menggunakan alat AI-nya, yang dikenal sebagai nH Predict, untuk memutus perawatan sebelum waktunya bagi pasien Medicare lansia, terlepas dari rekomendasi dokter mereka. Gugatan itu diajukan pada tahun 2023, setahun sebelum pembunuhan CEO UnitedHealth saat itu, Brian Thompson, yang meningkatkan pengawasan nasional tentang bagaimana raksasa asuransi menggunakan penolakan untuk mengendalikan biaya.
Kritikus, seperti Shah, mengatakan sistem ini mereduksi pasien menjadi sekadar titik data, mengutamakan biaya di atas etika.
“Menulis surat banding bisa memakan waktu delapan jam, antara menggali kode penagihan, jurnal medis, dan kutipan,” kata Shah. “Bagi warga Amerika pada umumnya, itu seperti pekerjaan penuh waktu di atas segala hal lain yang mereka hadapi.”
Pasien seringkali diharuskan masuk ke dalam putaran yang menjengkelkan ketika berurusan dengan sistem kesehatan: klaim diajukan, klaim ditolak oleh mesin, proses banding tersembunyi, dan pada akhirnya, perawatan yang mengubah hidup tertunda atau ditinggalkan sama sekali.
Membalikkan Keadaan
Di tengah meningkatnya penolakan dan ‘gerbang’ otomatis AI ini, Counterforce Health memposisikan dirinya sebagai penangkal, berusaha seimbang dengan perusahaan asuransi kesehatan besar yang menggunakan AI untuk menolak klaim. Alih-alih pasien tenggelam dalam dokumen atau menyerah, platform Counterforce membekali mereka dengan alat untuk melawan dengan cepat dan efektif.
“Saat ini, perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim dalam hitungan detik, sementara pasien dan dokter menghabiskan berjam-jam untuk melawan,” kata Shah. “Itu bukan pertarungan yang adil. Misi kami adalah untuk membalikkan keadaan dan membuat proses banding semudah satu klik.”
Ketika surat penolakan diunggah, sistem Counterforce tidak hanya menghasilkan teks standar; ia menganalisis alasan penanggung dan menarik dari penelitian klinis serta banding lain yang telah berhasil dalam keadaan serupa. Tujuannya adalah untuk menciptakan banding yang disesuaikan dan berbasis bukti, yang sulit ditolak oleh perusahaan asuransi, sekaligus menghemat ratusan jam penelitian dan penyusunan surat banding bagi pasien dan keluarga mereka.
Banyak pasien yang simply tidak memiliki waktu, energi, atau sumber daya untuk memperjuangkan banding. Seperti yang dijelaskan oleh Dr. David Casarett, seorang profesor kedokteran di Duke dan kepala seksi perawatan paliatif di Duke Health, mengungkapkan kepada CNET bahwa beberapa pasien “langsung menghadapi tantangan dengan penuh semangat,” namun banyak pula yang akhirnya menyerah, terjerat utang, atau mengabaikan pengobatan sama sekali. Casarett berkolaborasi dengan CareYaya dalam kapasitasnya sebagai dokter mitra.
Ibu Casarett pernah berjuang melawan multiple myeloma, suatu kanker pada sel plasma darah, dan kerap menerima penolakan asuransi untuk obat-obatan penting yang harganya mahal. Berkat latar belakang ilmiahnya dan suaminya yang mumpuni, serta seorang putra yang berprofesi sebagai dokter, mereka mampu melacak setiap banding dengan cermat dan tak jarang memenangkannya.
“Proses banding kami berhasil,” ujarnya. “Namun, bagaimana dengan orang lain? Apa harapan yang dimiliki seorang ibu tunggal dengan dua pekerjaan dan ijazah SMA untuk melawan industri asuransi yang bernilai miliaran dolar?”
Organisasi tersebut telah berkembang dari program percontohan di klinik reumatologi Wilmington Health di Carolina Utara ke berbagai klinik dan rumah sakit di seluruh AS, menawarkan akses gratis bagi pasien dan pengasuh. Shah menyatakan bahwa ribuan pasien telah memanfaatkan alat Counterforce untuk membalikkan penolakan atas terapi yang sebelumnya tidak terjangkau.
Visi jangka panjang Shah adalah agar alat seperti Counterforce diakui sebagai pihak penengah yang objektif dan terpercaya—di mana pasien dan perusahaan asuransi menganggap banding mereka sah, andal, dan berbasis bukti.
### Mengurangi Hambatan Biaya dengan AI
Ketika ditanya mengapa AI khususnya dipilih sebagai solusi utama, biaya menjadi pertimbangan penting. Counterforce bebas biaya karena didanai oleh beberapa hibah dan investasi dari mitra ventura, termasuk hibah sebesar $2,47 juta dari PennAITech, sebuah pusat penelitian Universitas Pennsylvania yang mengembangkan AI dan teknologi untuk mendukung penuaan dan kemandirian.
Shah menekankan bahwa menjaga aksesibilitas alat ini merupakan prioritas agar lebih banyak orang memiliki kesempatan untuk membantah. Meskipun ada opsi untuk mempekerjakan advokat pasien guna meninjau penolakan dan menyusun banding, biayanya bisa mahal, berkisar antara $80 hingga $150 per jam, tergantung tarif yang ditetapkan.
Menurut laporan KFF tahun 2025, rata-rata pengeluaran out-of-pocket untuk layanan kesehatan telah mencapai $1,425 per orang per tahun pada 2022.
Menambahkan biaya $300 hingga $1,000 untuk menyewa jasa pembuat banding kemungkinan besar tidak terjangkau bagi banyak warga Amerika berpenghasilan rendah atau menengah.
“Sa’at ini, proses banding sebenarnya hanya untuk orang kaya, atau bahkan sangat kaya,” kata Shah. “Untuk mengatasi masalah ini, [kami harus] mencari cara untuk menyediakannya secara gratis atau sangat murah, karena masyarakat tidak memiliki $300 untuk membayar advokat pasien saat mereka bahkan tidak mampu membeli obat yang sangat mereka butuhkan. Kami pikir AI adalah solusi yang ideal karena biaya berkelanjutan per pengguna sungguh sangat minim.”
Untuk sementara, Shah menyatakan Counterforce berencana tetap gratis bagi perorangan.
### Cara Memulai dengan Counterforce Health
Sebelum menggunakan layanan apa pun yang mengumpulkan informasi kesehatan sensitif, pertimbangkanlah privasi Anda. Counterforce Health mengumpulkan data pribadi dan kesehatan—seperti detail asuransi, surat penolakan, dan riwayat medis—untuk menghasilkan banding. Perusahaan menyatakan bahwa mereka tidak menjual informasi ini, menggunakan enkripsi dan perlindungan lainnya untuk menjaganya, serta hanya membagikan data kepada penyedia layanan atau pihak ketiga tepercaya sesuai dengan persyaratan kerahasiaan dan kepatuhan hukum.
Untuk memulai dengan Counterforce Health, kunjungi laman beranda, klik “Start Free Appeal”, dan Anda akan diminta mengisi kuesioner singkat tentang alasan kunjungan dan informasi dasar mengenai penolakan asuransi Anda. Selanjutnya, Anda dapat memberikan surat penolakan dan detail asuransi, lalu AI sistem akan menghasilkan draf banding lengkap yang dapat disunting dan siap diajukan.