“
Sejak pembunuhan CEO UnitedHealthcare Brian Thompson yang terkenal tahun lalu, perusahaan asuransi kesehatan menghadapi pemeriksaan ketat dan rasa benci yang meningkat dari masyarakat. Sekarang sebuah studi baru mungkin akan menambah bara api tersebut. Hal ini karena studi tersebut menemukan bahwa pola pengkodean yang berbeda antara rencana Medicare Advantage (MA) dan rencana Traditional Medicare (TM) menyebabkan rencana MA menerima pendapatan tambahan sebesar $33 miliar—dengan $13,9 miliar, atau 42% dari total, masuk ke kas UnitedHealth Group.
Temuan tersebut, dari tahun 2021, memberikan konteks spesifik bagi penelitian sebelumnya yang menemukan bukti bahwa rencana Medicare Advantage memiliki “intensitas pengodean” diagnostik yang lebih tinggi daripada Medicare tradisional, yang berarti mereka mencatat lebih banyak diagnosis kondisi kesehatan daripada Medicare tradisional untuk peserta yang dapat dibandingkan. Karena itu, Komisi Pembayaran Medicare Kongres memperkirakan, Medicare mengeluarkan 13% lebih banyak untuk peserta MA daripada jika mereka terdaftar dalam Medicare tradisional—dengan perbedaan tersebut menyumbang $50 miliar dalam pembayaran berlebihan MA pada tahun 2024.
Rencana Medicare Advantage, menurut temuan baru, dibayar lebih untuk anggota yang lebih sakit dan lebih sedikit untuk anggota yang lebih sehat, yang memberikan insentif bagi rencana MA untuk melaporkan sebanyak mungkin diagnosis yang sah. Namun tidak ada penelitian hingga saat ini, kata para penulis, yang memperkirakan jumlah pendapatan tambahan yang diterima setiap perusahaan asuransi.
“Hal yang paling penting adalah bahwa beberapa perusahaan asuransi Medicare Advantage mengkode dengan jauh lebih agresif daripada perusahaan asuransi lainnya, dan menerima miliaran dolar tambahan sebagai hasilnya,” kata penulis studi, Richard Kronick, profesor kedokteran keluarga di Sekolah Kesehatan Masyarakat Herbert Wertheim, Universitas California San Diego. “Akibatnya, sebagian besar yang menentukan perusahaan asuransi mana yang berhasil dalam Medicare Advantage bukanlah apakah perusahaan asuransi tersebut memberikan perawatan berkualitas tinggi dan melakukannya dengan efisien, tetapi hanya seberapa agresif dalam pengkodean.” Ia menunjukkan tambahan $13,9 miliar yang diperoleh oleh UnitedHealth Group, yang terurai menjadi $1.863 per peserta, dibandingkan dengan $0,5 miliar, atau $278 per peserta, untuk Kaiser.
Juru bicara UnitedHealth Group menolak untuk berkomentar kepada Fortune tentang temuan tersebut, dan malah mengarahkan publikasi kami ke Better Medicare Alliance, sebuah organisasi nirlaba yang memiliki Wyatt Decker, seorang dokter utama United Health Group, sebagai anggota dewan.
“Ini adalah analisis yang cacat,” kata Kaitlyn Saal-Ridpath, Wakil Presiden Kebijakan dan Riset di Better Medicare Alliance, kepada Fortune. “Ini mengabaikan pengkodean yang kurang dalam Fee-For-Service Medicare dan tidak menyesuaikan perbedaan klinis atau demografis antara peserta Medicare Advantage dan Fee-for-Service Medicare, langkah penting untuk perbandingan yang adil. Sementara itu, data yang mendasari sudah ketinggalan zaman dan tidak mencerminkan perubahan penyesuaian risiko baru-baru ini. Kami menyambut analisis serius untuk membantu mendorong percakapan kebijakan seputar Medicare Advantage, tetapi studi ini meleset dari sasaran.”
Namun, Kronick mengatakan, “Tidak ada analisis yang sempurna, tetapi kami telah melakukan pekerjaan yang hati-hati dalam mengukur perbedaan pola pengkodean antara Medicare Advantage dan Medicare Tradisional, dan, yang lebih penting, perbedaan yang sangat besar antara perusahaan asuransi dalam pola pengkodean… Kami, saya rasa, telah dengan tegas menunjukkan bahwa beberapa perusahaan asuransi mengkode dengan jauh lebih agresif daripada yang lain, dan menerima miliaran dolar tambahan sebagai hasilnya.”
Lebih dari setengah (54%) peserta Medicare yang memenuhi syarat terdaftar dalam Medicare Advantage pada tahun 2024, menurut KFF, menyumbang $462 miliar dari total pengeluaran federal Medicare. Selain itu, pendaftaran di MA sangat terkonsentrasi di tangan beberapa perusahaan, dengan UnitedHealthcare dan Humana menyumbang hampir separuh (47%) dari semua peserta MA di seluruh negara.
Baru-baru ini, terjadi pergeseran menuju MA. Biasanya, setelah usia 65 tahun, Anda memiliki dua pilihan Medicare—Medicare tradisional (Bagian A, B, dan D, dan seringkali rencana Medigap) atau rencana Medicare Advantage dari perusahaan asuransi kesehatan swasta, juga disebut Bagian C, orang-orang dengan manfaat kesehatan pensiunan dari mantan majikan mereka seringkali tidak diberi pilihan. Sebaliknya, mereka diberitahu bahwa mereka harus mendaftar dalam rencana Medicare Advantage, dengan jaringan dokter dan rumah sakit yang terbatas, atau kehilangan manfaat kesehatan pensiunan mereka sama sekali.
Sementara itu, penelitian terbaru menunjukkan bahwa peserta MA secara khusus lebih sehat—mungkin karena orang yang membutuhkan perawatan kesehatan lebih sedikit bersedia menerima pembatasan (seperti persetujuan sebelumnya dan jaringan terbatas) yang diterapkan oleh rencana MA.
Bagaimana para peneliti mencapai temuan mereka tentang Medicare
Untuk studi ini, para peneliti menganalisis skor risiko—angka yang mewakili biaya prediksi untuk merawat pasien tertentu atau sekelompok pasien dibandingkan dengan pasien Medicare rata-rata, berdasarkan kondisi kesehatan tertentu. Mereka juga menganalisis efek “ketahanan” dan “insiden baru” terhadap skor risiko selama 24 bulan, dengan ketahanan didefinisikan sebagai persentase anggota yang dikode dengan diagnosis pada tahun pertama yang bertahan pada tahun kedua, dan insiden baru mengacu pada persentase anggota dengan diagnosis baru pada tahun kedua.
Yang mereka temukan adalah bahwa skor risiko MA rata-rata (1,26) 18,5% lebih tinggi dari skor risiko TM rata-rata (1,07).
Para peneliti menemukan bahwa tingkat ketahanan dan insiden baru bervariasi di antara perusahaan asuransi, dengan skor risiko rata-rata UnitedHealth Group pada tahun 2021 0,28 lebih tinggi—jauh lebih besar dari rata-rata industri MA sebesar 0,19—daripada yang akan terjadi jika ketahanan dan insiden baru berada pada tingkat TM.
Temuan tersebut menimbulkan masalah, kata Dr. J. Michael McWilliams dari Harvard Medical School dan Brigham and Women’s Hospital, yang menanggapi studi tersebut dalam sebuah editorial pendamping, juga dipublikasikan pada hari Senin di Annals of Internal Medicine.
“Kemampuan sistem penyesuaian risiko di Medicare Advantage (MA) untuk dimanipulasi adalah masalah besar,” tulisnya.
“Telah terdokumentasi dengan baik bahwa ketergantungan sistem pada kode diagnosis yang dapat dipengaruhi oleh perusahaan asuransi untuk keuntungan bertanggung jawab atas puluhan miliar dolar pembayaran kepada rencana MA di atas apa yang akan dihabiskan dalam Medicare tradisional (TM), menambah tantangan fiskal Medicare,” lanjutnya. “Tetapi masalahnya lebih dalam, karena insentif untuk mengkode diagnosis lebih intens juga merusak persaingan dan alokasi sumber daya di dalam MA.”
Di antara banyak masalah yang telah ditemukan para peneliti, McWilliams melanjutkan, adalah bahwa, karena perusahaan asuransi dengan pengkodean yang lebih baik cenderung lebih besar, “pasar lokal bisa menjadi lebih terkonsentrasi, lebih membatasi tekanan yang dirasakan perusahaan asuransi untuk membagi subsidi dan penghematan mereka dengan peserta sebagai cakupan yang lebih baik.”
Namun memperbaiki masalah tersebut, katanya, akan memiliki konsekuensi.
“Konsekuensinya adalah bahwa pemotongan pembayaran yang dihasilkan akan berarti premi yang lebih tinggi atau manfaat yang kurang murah bagi peserta,” tulis McWilliams.
Karena sementara perusahaan asuransi Medicare Advantage menyimpan sebagian besar subsidi dan penghematan mereka sebagai keuntungan, mereka juga meneruskan sebagian besar kepada peserta. “Saat subsidi menjadi lebih murah hati, MA telah berfungsi sebagai mekanisme pembiayaan pintu belakang untuk mengatasi kesenjangan cakupan yang selama ini membatasi nilai TM (misalnya, kurangnya batas maksimum biaya yang harus dibayarkan sendiri),” jelasnya, menambahkan bahwa peserta MA mendapatkan manfaat biaya yang lebih murah.
Jadi saat subsidi pembayaran dibalik oleh reformasi penyesuaian risiko dan langkah-langkah lain yang diusulkan, katanya, “manfaat yang hilang bagi peserta bisa signifikan. Sejauh mana diinginkan secara sosial untuk memberikan manfaat yang lebih baik kepada para lansia daripada manfaat tradisional, pembuat kebijakan harus berurusan dengan trade-off ini.”
Lebih lanjut tentang Medicare:
Medicare Tradisional atau Medicare Advantage? Beberapa pensiunan tidak diizinkan memilih
Jika Anda tidak puas dengan rencana Medicare Advantage Anda, para ahli menawarkan tips ini untuk menemukan manfaat yang lebih baik
Medicare Asli tidak mencakup sebagian besar perawatan gigi, tetapi ada 4 cara lain untuk mendapatkan perlindungan
Cerita ini awalnya ditampilkan di Fortune.com
“