Lebih dari 3 juta orang dengan Medicare bisa memenuhi syarat untuk mendapat jaminan Wegovy sekarang setelah obat penurun berat badan blockbuster juga disetujui di AS untuk kesehatan jantung, menurut analisis yang dirilis Rabu oleh organisasi penelitian kebijakan kesehatan KFF. Namun, beberapa penerima manfaat yang memenuhi syarat mungkin masih menghadapi biaya dari kantong mereka sendiri untuk obat yang sangat populer dan mahal tersebut, kata KFF. Beberapa rencana obat resep Medicare juga mungkin menunggu hingga 2025 untuk menutupi Wegovy. Anggaran Medicare bisa tegang ketika lebih banyak rencana menutupi biaya Wegovy. Rencana obat resep program tersebut bisa menghabiskan tambahan bersih $2,8 miliar jika hanya 10% dari populasi yang memenuhi syarat, sekitar 360.000 orang, menggunakan obat tersebut selama setahun penuh, menurut KFF.
Di bawah panduan baru yang dikeluarkan pada Maret, rencana Medicare Part D dapat menutupi Wegovy bagi pasien asalkan mereka obesitas atau kelebihan berat badan, memiliki riwayat penyakit jantung, dan secara khusus diresepkan suntikan mingguan untuk mengurangi risiko serangan jantung dan stroke. Food and Drug Administration menyetujui Wegovy untuk tujuan tersebut pada Maret. KFF mengatakan bahwa berlaku untuk 3,6 juta, atau 7%, dari total penerima manfaat, berdasarkan data 2020. Kelompok tersebut juga merupakan 1 dari 4 dari 13,7 juta pasien Medicare yang obesitas atau kelebihan berat badan. Angka-angka tersebut mungkin lebih tinggi berdasarkan data lebih baru, kata kelompok nirlaba tersebut.
Analisis tersebut menunjukkan bahwa, untuk pertama kalinya, beberapa penerima manfaat Medicare akan dapat mengakses Wegovy dari Novo Nordisk tanpa harus menanggung total biaya bulanan sebesar $1.300 sendirian. Secara khusus, rencana obat resep Medicare yang dikelola oleh perusahaan asuransi swasta, yang dikenal sebagai Bagian D, saat ini tidak dapat menutupi Wegovy dan obat GLP-1 lainnya untuk penurunan berat badan saja. GLP-1 adalah kelas obat-obatan obesitas dan diabetes yang sedang tren yang bekerja dengan meniru hormon yang dihasilkan dalam usus untuk menekan nafsu makan seseorang dan mengatur gula darah mereka.
Namun, analisis KFF menemukan bahwa penerima manfaat Medicare yang mengonsumsi Wegovy masih bisa menghadapi biaya dari kantong mereka sendiri sebesar $325 hingga $430 per bulan jika mereka harus membayar persentase dari harga jual obat untuk pasokan satu bulan.
Batas baru pada pengeluaran dari kantong penerima manfaat akan membatasi biaya dari kantong mereka sekitar $3.300 pada tahun 2024 dan $2.000 pada tahun 2025. Namun, jumlah tersebut merupakan beban yang signifikan bagi mereka yang hidup dengan penghasilan yang sedang.
Beberapa pasien juga mungkin kesulitan mengakses Wegovy jika rencana Bagian D yang memutuskan untuk menutupinya menerapkan persyaratan tertentu untuk mengontrol biaya dan memastikan obat digunakan dengan benar. Hal itu bisa termasuk “terapi langkah,” yang mengharuskan anggota rencana mencoba obat-obatan lain yang lebih murah atau cara lain untuk menurunkan berat badan sebelum menggunakan GLP-1 seperti Wegovy.
“Faktor-faktor ini bisa memiliki efek meredam penggunaan oleh penerima manfaat Medicare, bahkan di antara populasi target,” tulis KFF dalam analisisnya.
Beberapa rencana Bagian D telah mengumumkan bahwa mereka akan mulai menutupi Wegovy tahun ini, tetapi belum jelas seberapa luas cakupan tersebut. KFF mengatakan banyak rencana mungkin enggan untuk memperluas cakupan sekarang karena mereka tidak bisa menyesuaikan premi mereka di tengah tahun untuk memperhitungkan biaya yang lebih tinggi terkait dengan penggunaan obat tersebut.
Itu berarti cakupan yang lebih luas pada tahun 2025 mungkin lebih mungkin, tambah KFF. Medicare sudah menutupi GLP-1 dan pengobatan lain untuk diabetes, seperti Ozempic blockbuster dari Novo Nordisk.
Di antara penerima manfaat Medicare yang obesitas atau kelebihan berat badan dan memiliki riwayat penyakit jantung, 1,9 juta juga memiliki diabetes, menurut KFF. Itu membuat mereka sudah memenuhi syarat untuk jaminan Medicare dari obat GLP-1 lain yang disetujui untuk kondisi tersebut.