Bagi Neal Shah, titik puncaknya terjadi saat istrinya menjalani perawatan kanker.
Ia ingat merasa kewalahan, dikelilingi tumpukan tagihan rumah sakit, pemberitahuan penolakan, dan laporan asuransi. Saat mereka menghitung semua biaya—mulai dari premi bulanan, biaya yang harus ditanggung sendiri, hingga perawatan yang tidak dicover—mereka menyadari kenyataan mengejutkan bahwa selama ini, mungkin lebih baik jika mereka membayar semua biaya secara mandiri daripada memiliki asuransi kesehatan sama sekali.
Awalnya, Shah menganggap semua tagihan dan penolakan ini sebagai nasib sial.
“Lalu, saya menyelami penelitian yang mendalam, mencoba memahami apa yang sebenarnya terjadi dengan asuransi kesehatan?” katanya kepada CNET. “Mengapa begitu banyak klaim yang ditolak? Berapa banyak orang yang terdampak? Dan kemudian saya jadi terobsesi dengan hal ini.”
Zooey Liao/CNET
Obsesi dan frustrasi itulah yang kemudian menjadi bibit bagi CareYaya, sebuah perusahaan berbasis di Carolina Utara yang diluncurkan Shah untuk menghubungkan mahasiswa yang memasuki bidang kesehatan dengan keluarga yang membutuhkan perawatan dengan harga terjangkau. Namun meskipun CareYaya berkembang, Shah terus menjumpai situasi yang terlalu familier: pasien, perawat, dan mahasiswa yang benar-benar kewalahan karena klaim asuransi kesehatan mereka ditolak.
“Saya sadar saya tidak sendirian dan orang-orang yang menggunakan CareYaya juga tidak sendirian,” kata Shah. “Ada jutaan warga Amerika yang menghadapi masalah ini. Orang-orang tenggelam dalam klaim penolakan.”
Tahun lalu, Shah meluncurkan startup lain, Counterforce Health, yang menawarkan platform gratis yang dapat menghasilkan surat banding asuransi yang disesuaikan dalam hitungan menit.
Platform Counterforce memungkinkan pasien atau klinik untuk mengunggah surat penolakan dan rekam medis terkait. Sistem ini menganalisis polis asuransi, meninjau literatur medis, dan mengambil contoh dari banding yang berhasil untuk membuat draf tanggapan. Pengguna dapat menyunting surat tersebut sebelum mengirimkannya, tetapi alat AI-lah yang melakukan pekerjaan berat dalam menerjemahkan kebijakan kesehatan yang rumit dan argumen klinis serta menyusun sebuah banding.
Seiring dengan meningkatnya penolakan di seluruh negeri dan memanasnya debat tentang penggunaan AI yang etis, kehadiran perusahaan ini terjadi pada momen yang krusial. Perusahaan asuransi kesehatan semakin beralih ke AI untuk meninjau klaim, yang berakibat pada lebih banyak penolakan dan frustasi bagi pasien yang mencari pertolongan. Counterforce berusaha membalikkan keadaan dengan menggunakan AI bukan untuk menghalangi cakupan, tetapi untuk membantu pasien mendapatkannya kembali.
Pada intinya, AI sedang melawan AI.
Jangan lewatkan konten teknologi yang tidak bias dan ulasan berbasis lab kami. Jadikan CNET sebagai sumber pilihan di Google di Chrome.
Penolakan Meningkat di Seluruh Negeri
Penolakan asuransi kesehatan telah menjadi ciri khas sistem kesehatan di Amerika. Pasien membayar premi, deductible, dan copay yang semakin tinggi, hanya untuk menemukan bahwa perusahaan asuransi seringkali menolak menanggung perawatan yang direkomendasikan dokter mereka.
Angka-angka berbicara sendiri dengan kisah tragisnya.
Menurut data dari KFF, 20% dari semua klaim dalam paket asuransi Affordable Care Act ditolak pada tahun 2023. Pada awal 2025, paket ACA mencakup lebih dari 20 juta warga Amerika. Audit menemukan bahwa perusahaan asuransi secara salah menolak atau menunda jutaan permintaan perawatan setiap tahunnya dalam Medicare Advantage, yang mencakup lebih dari 30 juta warga Amerika.
Namun, banding tetap jarang terjadi. Kurang dari 1% penolakan paket ACA yang ditantang.
“Sembilan puluh sembilan persen pasien atau pengasuh keluarga tidak mengajukan banding,” kata Shah. “Dari sebagian kecil yang melakukannya, 40% menang. Itu menunjukkan bahwa kebanyakan orang merasa gentar, tidak tahu hak mereka, atau hanya berasumsi bahwa penolakan adalah final. Dan itu juga menunjukkan betapa sembrono-nya banyak dari penolakan ini.”
Dalam beberapa tahun terakhir, AI telah memperbesar ketidakseimbangan ini. Perusahaan asuransi besar telah beralih ke alat AI yang memindai rekam medis, menerapkan aturan cakupan, dan menghasilkan surat penolakan secara massal. Investigasi menemukan beberapa algoritma melakukan penolakan yang hampir instan, bahkan ketika penyedia layanan kesehatan merekomendasikan perawatan tersebut.
Pada tahun 2022, sebuah investigasi ProPublica mengungkap bahwa Cigna menggunakan algoritma berbasis AI untuk menolak lebih dari 30.000 klaim hanya dalam dua bulan, seringkali tanpa ada dokter manusia yang meninjai berkas-berkas tersebut.
Tahun berikutnya, gugatan class-action menuduh UnitedHealth menggunakan alat AI-nya, yang dikenal sebagai nH Predict, untuk menghentikan perawatan secara prematur bagi pasien lansia Medicare, terlepas dari rekomendasi dokter mereka. Gugatan itu diajukan pada tahun 2023, setahun sebelum pembunuhan CEO UnitedHealth saat itu, Brian Thompson, yang mengintensifkan pengawasan nasional terhadap bagaimana raksasa asuransi menggunakan penolakan untuk mengendalikan biaya.
Kritikus, seperti Shah, mengatakan sistem ini mereduksi pasien menjadi sekadar titik data, mengutamakan biaya di atas etika.
“Menulis surat banding bisa memakan waktu delapan jam, antara menggali kode penagihan, jurnal medis, dan kutipan,” kata Shah. “Bagi warga Amerika pada umumnya, itu seperti pekerjaan penuh waktu di atas segala hal lain yang mereka hadapi.”
Pasien seringkali terjebak dalam lingkaran yang memusingkan saat berurusan dengan sistem kesehatan: klaim diajukan, klaim ditolak oleh mesin, proses banding tersembunyi, dan pada akhirnya, perawatan yang mengubah hidup tertunda atau ditinggalkan sama sekali.
Membalikkan Keadaan
Dalam latar belakang meningkatnya penolakan dan ‘gatekeeping’ yang diotomasi AI ini, Counterforce Health memposisikan diri sebagai penangkis, berusaha seimbang melawan perusahaan asuransi kesehatan besar yang menggunakan AI untuk menolak klaim. Alih-alih pasien tenggelam dalam dokumen atau menyerah, platform Counterforce membekali mereka dengan alat untuk melawan dengan cepat dan efektif.
“Saat ini, perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim dalam hitungan detik, sementara pasien dan dokter menghabiskan berjam-jam untuk melawan,” kata Shah. “Itu bukan pertarungan yang adil. Misi kami adalah untuk membalikkan keadaan dan membuat proses banding semudah satu klik.”
Saat sebuah surat penolakan diunggah, sistem Counterforce tidak hanya menghasilkan teks standar; ia menganalisis alasan penanggung dan menarik dari penelitian klinis serta banding lain yang telah berhasil dalam keadaan serupa. Tujuannya adalah untuk membuat banding yang disesuaikan dan didorong oleh bukti, yang sulit untuk diabaikan oleh perusahaan asuransi, sambil juga menghemat ratusan jam penelitian dan penyusunan surat banding bagi pasien dan keluarga mereka.
Banyak pasien yang simply tidak memiliki waktu, energi, atau sumber daya untuk memperjuangkan banding. Seperti yang diungkapkan oleh Dr. Profesor David Casarett dari Duke University, selaku kepala seksi perawatan paliatif di Duke Health, mengungkapkan kepada CNET bahwa sebagian pasien menghadapi penolakan asuransi dengan penuh semangat, namun tak sedikit yang akhirnya menyerah, terlilit utang, atau terpaksa mengabaikan pengobatan. Casarett berkolaborasi dengan CareYaya dalam kapasitasnya sebagai dokter mitra.
Ibu Casarett pernah berjuang melawan multiple myeloma, sejenis kanker sel plasma darah, dan kerap menerima penolakan asuransi untuk obat-obatan penting yang harganya mahal. Berkat latar belakang ilmuwan avanzado yang dimiliki kedua orang tuanya serta seorang putra dengan gelar kedokteran, keluarga ini mampu menangani proses banding dengan teliti dan seringkali berhasil.
“Proses banding kami berhasil,” ujarnya. “Tapi bagaimana dengan masyarakat lainnya? Apa harapan seorang ibu tunggal yang bekerja dua tempat dengan pendidikan sekolah menengah, melawan industri asuransi senilai miliaran dolar?”
Organisasi tersebut telah berkembang dari program percontohan di klinik rematologi Wilmington Health di Carolina Utara ke berbagai klinik dan rumah sakit di seluruh Amerika Serikat, memberikan akses gratis bagi pasien dan pengasuh. Shah menyatakan bahwa ribuan pasien telah memanfaatkan alat Counterforce untuk membatalkan penolakan terhadap pengobatan yang sebelumnya tidak terjangkau.
Visi jangka panjang Shah adalah agar alat seperti Counterforce diakui sebagai arbitrator yang objektif dan terpercaya — di mana pasien dan perusahaan asuransi menganggap banding mereka sebagai sesuatu yang valid, andal, dan berbasis bukti.
## Mengurangi Hambatan Biaya dengan Kecerdasan Buatan
Ketika ditanya mengapa AI khususnya dipilih sebagai solusi utama, biaya menjadi pertimbangan penting. Counterforce gratis digunakan berkat pendanaan dari berbagai hibah dan investasi mitra ventura, termasuk hibah $2,47 juta dari PennAITech — pusat penelitian University of Pennsylvania yang mengembangkan AI dan teknologi untuk mendukung penuaan dan kemandirian.
Shah menekankan bahwa menjaga aksesibilitas alat ini merupakan prioritas agar lebih banyak orang memiliki kesempatan untuk melakukan banding. Meskipun terdapat opsi untuk menyewa advokat pasien yang dapat meninjau penolakan dan menyusun banding, biayanya bisa mencapai $80 hingga $150 per jam — tergantung tarif yang ditetapkan.
Menurut laporan KFF tahun 2025, rata-rata pengeluaran out-of-pocket untuk layanan kesehatan telah mencapai $1,425 per orang per tahun pada 2022.
Menambahkan biaya $300 hingga $1,000 untuk menyewa bantuan dalam menyusun banding kemungkinan besar tidak terjangkau bagi banyak warga Amerika berpenghasilan rendah atau menengah.
“Saat ini, proses banding sebenarnya hanya bisa diakses oleh kalangan kaya, atau bahkan sangat kaya,” kata Shah. “Untuk mengatasi masalah ini, [kami harus] menemukan cara untuk menyediakannya secara gratis atau sangat murah, karena masyarakat tidak memiliki $300 untuk membayar advokat pasien saat mereka bahkan tidak mampu membeli obat yang sangat mereka butuhkan. Kami pikir AI adalah penggunaan yang tepat karena biaya berkelanjutan per pengguna sungguh sangat minim.”
Untuk saat ini, Shah menyatakan bahwa Counterforce berencana tetap gratis bagi individu.
## Memulai Penggunaan Counterforce Health
Sebelum menggunakan layanan yang mengumpulkan informasi kesehatan sensitif, privasi harus selalu menjadi pertimbangan. Counterforce Health mengumpulkan data pribadi dan kesehatan — seperti detail asuransi, surat penolakan, dan riwayat medis — untuk menghasilkan banding. Perusahaan menyatakan bahwa mereka tidak menjual informasi ini, menggunakan enkripsi dan perlindungan lainnya, serta hanya membagikan data dengan penyedia layanan tepercaya atau pihak ketiga sesuai dengan persyaratan kerahasiaan dan kepatuhan hukum.
Untuk memulai menggunakan Counterforce Health, kunjungi halaman utama, klik “Start Free Appeal”, dan Anda akan diminta mengisi kuesioner singkat mengenai alasan kunjungan dan informasi dasar tentang penolakan asuransi. Selanjutnya, Anda dapat memberikan surat penolakan dan detail asuransi, lalu sistem AI akan menghasilkan draf banding lengkap yang dapat disunting dan siap diajukan.