Bagi Neal Shah, titik puncaknya terjadi selama perawatan kanker istrinya.
Ia teringat betapa kewalahannya dirinya, dikelilingi setumpuk tagihan rumah sakit, pemberitahuan penolakan, dan laporan asuransi. Saat ia dan istrinya menghitung semuanya – mulai dari premi bulanan, biaya langsung, hingga perawatan yang tidak dicakup – mereka menyadari kenyataan mengejutkan bahwa selama bertahun-tahun, mungkin lebih baik bagi mereka membayar semua biaya secara langsung daripada membayar asuransi kesehatan sama sekali.
Awalnya, Shah menganggap semua tagihan dan penolakan itu sebagai sial belaka.
“Lalu, saya masuk ke dalam ‘lubang kelinci’ penelitian, hanya berusaha memahami apa yang terjadi dengan asuransi kesehatan?” ujarnya kepada CNET. “Mengapa begitu banyak klaim yang ditolak? Berapa banyak orang yang terdampak? Dan kemudian saya jadi terobsesi dengan hal itu.”
Obsesi dan frustrasi itu kemudian menjadi benih bagi CareYaya, perusahaan berbasis di Carolina Utara yang diluncurkan Shah untuk menghubungkan mahasiswa yang memasuki bidang kesehatan dengan keluarga yang membutuhkan perawatan dengan harga terjangkau. Namun meski CareYaya berkembang, Shah terus menjumpai situasi yang terlalu familier: pasien, pengasuh, dan mahasiswa yang benar-benar kewalahan oleh penolakan klaim asuransi kesehatan.
“Saya sadar saya tidak sendirian dan orang-orang yang menggunakan CareYaya juga tidak,” kata Shah. “Ada jutaan warga Amerika yang menghadapi masalah ini. Orang-orang tenggelam dalam klaim penolakan.”
Tahun lalu, Shah meluncurkan startup lain, Counterforce Health, yang menawarkan platform gratis yang dapat menghasilkan surat banding asuransi yang disesuaikan dalam hitungan menit.
Platform Counterforce memungkinkan pasien atau klinik untuk mengunggah surat penolakan dan rekam medis terkait. Sistem ini menganalisis polis asuransi, meninjau literatur medis, dan mengambil contoh dari banding yang berhasil untuk menghasilkan draf tanggapan. Pengguna dapat mengedit surat tersebut sebelum mengirimkannya, tetapi alat AI-lah yang melakukan pekerjaan berat dalam menerjemahkan kebijakan kesehatan yang padat serta argumen klinis, dan menyusun sebuah banding.
Seiring meningkatnya penolakan di seluruh negeri dan perdebatan tentang penggunaan AI yang etis memanas, kehadiran perusahaan ini terjadi pada momen yang krusial. Perusahaan asuransi kesehatan semakin beralih ke AI untuk meninjau klaim, yang berujung pada lebih banyak penolakan dan frustrasi bagi pasien yang mencari bantuan. Counterforce berusaha membalikkan keadaan, menggunakan AI bukan untuk memblokir cakupan, tetapi untuk membantu pasien mendapatkannya kembali.
Pada intinya, AI sedang melawan AI.
Jangan lewatkan konten teknologi dan ulasan berbasis lab kami yang tidak bias. Tambahkan CNET sebagai sumber pilihan di Google di Chrome.
Penolakan Meningkat di Seluruh Negeri
Penolakan asuransi kesehatan telah menjadi ciri khas sistem perawatan kesehatan Amerika. Pasien membayar premi, deduktibel, dan copay yang terus naik, hanya untuk menemukan bahwa perusahaan asuransi sering menolak menanggung perawatan yang direkomendasikan dokter mereka.
Angka-angka menceritakan kisah tragisnya sendiri.
Menurut data dari KFF, 20% dari semua klaim dalam rencana pasar Affordable Care Act ditolak pada 2023. Rencana ACA mencakup lebih dari 20 juta warga Amerika di awal 2025. Audit menemukan bahwa perusahaan asuransi secara keliru menolak atau menunda jutaan permintaan perawatan setiap tahunnya di Medicare Advantage, yang mencakup lebih dari 30 juta warga Amerika.
Namun, banding tetap jarang terjadi. Kurang dari 1% penolakan rencana ACA yang ditantang.
“Sembilan puluh sembilan persen pasien atau pengasuh keluarga tidak mengajukan banding,” kata Shah. “Dari sebagian kecil yang melakukannya, 40% menang. Itu menunjukkan kebanyakan orang terintimidasi, tidak tahu hak mereka, atau hanya berasumsi penolakan adalah final. Dan itu juga menunjukkan betapa sembrono banyak penolakan ini.”
Dalam beberapa tahun terakhir, AI telah memperparah ketidakseimbangan ini. Perusahaan asuransi besar telah beralih ke alat AI yang memindai rekam medis, menerapkan aturan cakupan, dan menghasilkan surat penolakan secara massal. Investigasi menemukan beberapa algoritma melakukan penolakan hampir instan, bahkan ketika penyedia perawatan yang merawat merekomendasikan perawatannya.
Pada 2022, investigasi ProPublica mengungkap bahwa Cigna menggunakan algoritma berbasis AI untuk menolak lebih dari 30.000 klaim hanya dalam dua bulan, seringkali tanpa ada dokter manusia yang meninjau berkasnya.
Tahun berikutnya, gugatan class-action menuduh UnitedHealth menggunakan alat AI-nya, yang dikenal sebagai nH Predict, untuk menghentikan perawatan secara prematur bagi pasien lansia Medicare, terlepas dari rekomendasi dokter mereka. Gugatan itu diajukan pada 2023, setahun sebelum pembunuhan CEO UnitedHealth saat itu, Brian Thompson, yang meningkatkan pengawasan nasional tentang bagaimana raksasa asuransi menggunakan penolakan untuk mengendalikan biaya.
Para kritikus, seperti Shah, mengatakan sistem ini mereduksi pasien menjadi titik data, memprioritaskan biaya di atas etika.
“Menulis surat banding bisa memakan waktu delapan jam, antara mengulik kode penagihan, jurnal medis, dan kutipan,” kata Shah. “Bagi warga Amerika rata-rata, itu seperti pekerjaan penuh waktu di atas semua hal lain yang mereka hadapi.”
Pasien seringkali terjebak dalam siklus yang memualkan saat berurusan dengan sistem kesehatan: klaim diajukan, klaim ditolak oleh mesin, proses banding terkubur, dan pada akhirnya, perawatan yang mengubah hidup ditunda atau ditinggalkan sama sekali.
Membalikkan Keadaan
Di tengah meningkatnya penolakan dan penjagaan gerbang yang terotomatisasi AI ini, Counterforce Health memposisikan diri sebagai serangan balik, beradu dengan perusahaan asuransi kesehatan besar yang menggunakan AI untuk menolak klaim. Alih-alih pasien tenggelam dalam dokumen atau menyerah, platform Counterforce membekali mereka dengan alat untuk melawan dengan cepat dan efektif.
“Saat ini, perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim dalam hitungan detik, sementara pasien dan dokter menghabiskan berjam-jam untuk melawan,” ungkap Shah. “Itu bukan pertarungan yang adil. Misi kami adalah membalikkan keadaan dan membuat banding semudah satu klik.”
Ketika surat penolakan diunggah, sistem Counterforce tidak hanya menghasilkan teks standar; ia menganalisis logika perusahaan asuransi dan mengambil dari penelitian klinis serta banding lain yang berhasil dalam keadaan serupa. Tujuannya adalah menciptakan banding yang disesuaikan, berbasis bukti, yang sulit untuk diabaikan oleh perusahaan asuransi, sekaligus menghemat ratusan jam penelitian dan penyusunan surat banding bagi pasien dan keluarganya.
Banyak pasien yang memang tidak punya waktu, tenaga, atau sumber daya untuk memperjuangkan banding. Seperti yang dijelaskan Dr. David Casarett, seorang profesor kedokteran di Duke dan kepala seksi perawatan paliatif di Duke Health, menyatakan kepada CNET bahwa beberapa pasien “masuk ke ring dengan sarung tinju terpasang,” namun banyak pula yang sekadar menyerah, terjerat utang, atau mengabaikan pengobatan sama sekali. Casarett berkolaborasi dengan CareYaya sebagai mitra dokter.
Ibu Casarett pernah berjuang melawan multiple myeloma, kanker pada sel plasma darah, dan berulang kali menerima penolakan asuransi untuk obat yang mahal namun vital. Berkat latar belakang ilmiahnya dan suaminya yang maju, serta seorang putra dengan gelar kedokteran, mereka dengan cermat melacak proses banding dan kerap menang.
“Banding kami berhasil,” katanya. “Tetapi bagaimana dengan orang lain? Apa harapan seorang ibu tunggal dengan dua pekerjaan dan pendidikan sekolah menengah, melawan industri asuransi bernilai miliaran dolar?”
Organisasi ini telah berkembang melampaui program percontohan di klinik reumatologi Wilmington Health di Carolina Utara, kini hadir di klinik dan rumah sakit di seluruh AS, menawarkan akses gratis bagi pasien dan pengasuh. Shah menyebut ribuan pasien telah menggunakan alat Counterforce untuk membalikkan penolakan atas perawatan yang sebelumnya tak terjangkau.
Visi jangka panjang Shah adalah agar alat seperti Counterforce menjadi penengah objektif yang terpercaya—di mana pasien dan asuransi mengakui banding mereka sebagai sah, andal, serta berbasis bukti.
### Mengurangi Hambatan Biaya dengan AI
Ketika ditanya mengapa AI dipilih sebagai solusi utama, biaya menjadi pertimbangan penting. Counterforce bebas biaya berkat pendanaan dari beberapa hibah dan investasi mitra ventura, termasuk hibah $2,47 juta dari PennAITech, pusat riset Universitas Pennsylvania yang mengembangkan AI dan teknologi untuk mendukung penuaan dan kemandirian.
Shah menekankan bahwa menjaga aksesibilitas alat ini adalah prioritas, agar lebih banyak orang mendapat kesempatan membela. Meski ada opsi menyewa advokat pasien untuk meninjau penolakan dan menyusun banding, biayanya bisa mahal, berkisar $80 hingga $150 per jam.
Menurut laporan KFF 2025, rata-rata pengeluaran out-of-pocket untuk layanan kesehatan telah mencapai $1,425 per orang per tahun pada 2022. Menambahkan biaya $300 hingga $1,000 untuk menyewa bantuan menyusun banding kemungkinan tidak terjangkau bagi banyak warga AS berpenghasilan rendah atau menengah.
“Saat ini, proses banding sebenarnya hanya untuk orang kaya, atau bahkan sangat kaya,” ujar Shah. “Untuk mengatasi ini, kami harus mencari cara melakukannya secara gratis atau sangat murah, karena banyak orang tak mampu membayar $300 untuk advokat saat obat yang mereka butuhkan pun tak terjangkau. AI kami anggap sebagai solusi tepat karena biaya berkelanjutan per pengguna sangat minim.”
Untuk saat ini, Counterforce berencana tetap gratis bagi perorangan.
### Memulai dengan Counterforce Health
Sebelum menggunakan layanan yang mengumpulkan informasi kesehatan sensitif, pertimbangkan selalu privasi Anda. Counterforce Health mengumpulkan data pribadi dan kesehatan—seperti detail asuransi, surat penolakan, dan riwayat medis—untuk menyusun banding. Perusahaan menyatakan tidak menjual informasi ini, menggunakan enkripsi dan perlindungan lainnya, serta hanya membagikan data kepada penyedia layanan tepercaya atau pihak ketiga sesuai persyaratan kerahasiaan dan hukum.
Untuk memulai, kunjungi beranda Counterforce Health, klik “Start Free Appeal”, dan Anda akan diminta mengisi kuesioner singkat tentang alasan kunjungan dan informasi dasar penolakan asuransi. Selanjutnya, unggah surat penolakan dan detail asuransi Anda, lalu AI sistem akan menghasilkan draf banding lengkap yang siap disunting dan diajukan.