Bagi Neal Shah, puncak penderitaannya terjadi selama istri menjalani perawatan kanker.
Ia teringat betapa kewalahannya saat dikepung tumpukan tagihan rumah sakit, pemberitahuan penolakan, dan laporan asuransi. Ketika dia dan istrinya menghitung semuanya—mulai dari premi bulanan, biaya yang harus ditanggung sendiri, hingga perawatan yang tidak dicover—mereka pun menyadari kebenaran yang mengejutkan: selama bertahun-tahun, mungkin lebih baik bagi mereka membayar semua biaya secara mandiri daripada memiliki asuransi kesehatan sama sekali.
Awalnya, Shah menganggap semua tagihan dan penolakan ini sebagai sial belaka.
“Lalu, saya menyelami lubang kelinci penelitian, mencoba memahami apa yang sebenarnya terjadi dengan asuransi kesehatan?” katanya kepada CNET. “Mengapa begitu banyak klaim yang ditolak? Berapa banyak orang yang terdampak? Dan kemudian saya jadi terobsesi dengannya.”
Zooey Liao/CNET
Obsesi dan rasa frustrasi itulah yang kemudian menjadi benih bagi CareYaya, sebuah perusahaan berbasis di Carolina Utara yang diluncurkan Shah untuk menghubungkan mahasiswa yang masuk ke bidang kesehatan dengan keluarga yang membutuhkan perawatan dengan harga terjangkau. Namun meskipun CareYaya berkembang, Shah terus menjumpai situasi yang terlalu familier: pasien, pengasuh, dan mahasiswa yang benar-benar kewalahan karena klaim asuransi kesehatan mereka ditolak.
“Saya sadar bahwa saya tidak sendirian dan orang-orang yang menggunakan CareYaya juga tidak,” kata Shah. “Ada jutaan warga Amerika yang menghadapi masalah ini. Orang-orang tenggelam dalam klaim penolakan.”
Tahun lalu, Shah meluncurkan startup lain, Counterforce Health, yang menawarkan platform gratis yang dapat menghasilkan surat banding asuransi yang disesuaikan dalam hitungan menit.
Platform Counterforce memungkinkan pasien atau klinik untuk mengunggah surat penolakan dan rekam medis terkait. Sistem ini menganalisis polis asuransi, meninjau literatur medis, dan mengambil pelajaran dari banding yang berhasil untuk menghasilkan draf tanggapan. Pengguna dapat menyunting surat tersebut sebelum mengirimkannya, tetapi alat AI-lah yang melakukan pekerjaan berat dalam menerjemahkan kebijakan kesehatan yang rumit dan argumen klinis serta menyusun sebuah banding.
Seiring dengan meningkatnya penolakan di seluruh negeri dan memanasnya perdebatan tentang penggunaan AI yang etis, kehadiran perusahaan ini terjadi pada momen yang krusial. Perusahaan asuransi kesehatan semakin beralih ke AI untuk meninjau klaim, yang berujung pada lebih banyak penolakan dan kefrustrasian bagi pasien yang mencari pertolongan. Counterforce berusaha membalikkan keadaan dengan menggunakan AI bukan untuk menghalangi cakupan, tetapi untuk membantu pasien mendapatkannya kembali.
Pada intinya, AI sedang melawan AI.
Jangan lewatkan konten teknologi yang tidak bias dan ulasan berbasis laboratorium kami. Tambahkan CNET sebagai sumber pilihan Google di Chrome.
Penolakan Meningkat di Seluruh Negeri
Penolakan asuransi kesehatan telah menjadi ciri khas sistem kesehatan Amerika. Pasien membayar premi, deductible, dan copay yang semakin tinggi, hanya untuk menemukan bahwa perusahaan asuransi sering menolak menanggung perawatan yang direkomendasikan dokter mereka.
Angka-angka berbicara sendiri dengan kisah tragisnya.
Menurut data dari KFF, 20% dari semua klaim dalam rencana pasar Affordable Care Act ditolak pada tahun 2023. Rencana ACA mencakup lebih dari 20 juta warga Amerika pada awal tahun 2025. Audit menemukan bahwa perusahaan asuransi secara keliru menolak atau menunda jutaan permintaan perawatan setiap tahunnya dalam Medicare Advantage, yang mencakup lebih dari 30 juta warga Amerika.
Namun banding tetap jarang terjadi. Kurang dari 1% penolakan rencana ACA yang ditantang.
“Sembilan puluh sembilan persen pasien atau pengasuh keluarga tidak melakukan banding,” kata Shah. “Dari fraksi kecil yang melakukannya, 40% menang. Itu menunjukkan bahwa kebanyakan orang merasa takut, tidak tahu hak mereka, atau hanya menganggap penolakan adalah final. Dan itu juga menunjukkan betapa sembrono-nya banyak dari penolakan ini.”
Dalam beberapa tahun terakhir, AI telah memperbesar ketimpangan ini. Perusahaan asuransi besar telah beralih ke alat AI yang memindai rekam medis, menerapkan aturan cakupan, dan menghasilkan surat penolakan secara massal. Investigasi menemukan beberapa algoritma melakukan penolakan hampir instan, bahkan ketika penyedia perawatan merekomendasikan perawatan tersebut.
Pada tahun 2022, investigasi ProPublica mengungkapkan bahwa Cigna menggunakan algoritma berbasis AI untuk menolak lebih dari 30.000 klaim hanya dalam dua bulan, seringkali tanpa ada dokter manusia yang meninjai berkasnya.
Tahun berikutnya, gugatan class-action menuduh UnitedHealth menggunakan alat AI-nya, yang dikenal sebagai nH Predict, untuk memutus perawatan secara prematur bagi pasien lansia Medicare, terlepas dari rekomendasi dokter mereka. Gugatan itu diajukan pada tahun 2023, setahun sebelum pembunuhan CEO UnitedHealth saat itu, Brian Thompson, yang mengintensifkan pengawasan nasional terhadap bagaimana raksasa asuransi menggunakan penolakan untuk mengendalikan biaya.
Kritikus, seperti Shah, mengatakan sistem ini mereduksi pasien menjadi sekadar titik data, memprioritaskan biaya di atas etika.
“Menulis surat banding bisa memakan waktu delapan jam, antara menggali kode penagihan, jurnal medis, dan kutipan,” kata Shah. “Bagi warga Amerika biasa, itu seperti pekerjaan penuh waktu di atas segala hal lain yang mereka hadapi.”
Pasien seringkali terjebak dalam lingkaran yang memusingkan ketika berurusan dengan sistem kesehatan: klaim diajukan, klaim ditolak oleh mesin, proses banding terkubur, dan pada akhirnya, perawatan yang mengubah hidup tertunda atau ditinggalkan sama sekali.
Membalikkan Keadaan
Dalam latar belakang meningkatnya penolakan dan pengawalan gerbang yang diotomasi AI ini, Counterforce Health memposisikan diri sebagai counterpunch, berjuang setimpal dengan perusahaan asuransi kesehatan besar yang menggunakan AI untuk menolak klaim. Alih-alih pasien tenggelam dalam dokumen atau menyerah, platform Counterforce mempersenjatai mereka dengan alat untuk melawan dengan cepat dan efektif.
“Saat ini, perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim dalam hitungan detik, sementara pasien dan dokter menghabiskan berjam-jam untuk melawan,” kata Shah. “Itu bukan pertarungan yang adil. Misi kami adalah membalikkan keadaan dan membuat proses banding semudah satu klik.”
Ketika surat penolakan diunggah, sistem Counterforce tidak hanya menghasilkan teks standar; ia menganalisis alasan penanggung dan menarik dari penelitian klinis serta banding lain yang telah berhasil dalam keadaan serupa. Tujuannya adalah menciptakan banding yang disesuaikan dan berbasis bukti yang sulit diabaikan oleh perusahaan asuransi, sambil juga menghemat ratusan jam penelitian dan perancangan surat banding bagi pasien dan keluarga mereka.
Banyak pasien yang tidak memiliki waktu, energi, atau sumber daya untuk memperjuangkan banding. Seperti yang diungkapkan oleh Dr. David Casarett, seorang profesor kedokteran di Duke dan kepala seksi perawatan paliatif di Duke Health, menyatakan kepada CNET bahwa beberapa pasien “masuk ke ring dengan sarung tinju terpasang,” namun banyak pula yang langsung menyerah, terjebak utang, atau sama sekali mengurungkan niat berobat. Casarett berkolaborasi bersama CareYaya dalam kapasitasnya sebagai dokter mitra.
Ibu Casarett dahulu berjuang melawan multiple myeloma, sejenis kanker pada sel plasma darah, dan kerap menerima penolakan asuransi untuk obat-obatan penting yang harganya selangit. Berkat latar belakang ilmuwan mumpuni yang ia dan suaminya miliki, ditambah seorang putra yang berprofesi sebagai dokter, mereka dengan cermat melacak proses banding dan tak jarang memenuhkannya.
“Proses banding kami berhasil,” ujarnya. “Tapi bagaimana dengan orang lain? Apa harapan yang tersisa bagi seorang ibu tunggal yang bekerja dua tempat dan hanya berpendidikan sekolah menengah, melawan industri asuransi yang bernilai miliaran dolar?”
Organisasi tersebut telah berkembang melampaui program percontohan di klinik rematologi Wilmington Health di Carolina Utara, dan kini hadir di berbagai klinik dan rumah sakit di seluruh Amerika Serikat, menawarkan akses gratis bagi pasien dan para pengasuh. Shah menyebutkan bahwa ribuan pasien telah memanfaatkan alat Counterforce untuk membalikkan penolakan atas terapi yang sebelumnya tidak terjangkau.
Visi jangka panjang Shah adalah agar alat seperti Counterforce dapat menjadi penengah yang terpercaya dan objektif — di mana pasien dan perusahaan asuransi sama-sama mengakui kelayakan, keandalan, serta basis bukti dari proses banding yang diajukan.
**Menurunkan Hambatan Biaya dengan Kecerdasan Buatan**
Ketika ditanya mengapa memilih kecerdasan buatan sebagai solusi utama, biaya menjadi pertimbangan pokok. Counterforce bebas biaya karena didanai oleh sejumlah hibah dan investasi dari mitra ventura, termasuk **hibah senilai $2,47 juta dari PennAITech**, sebuah pusat penelitian University of Pennsylvania yang mengembangkan AI dan teknologi untuk mendukung penuaan dan kemandirian.
Shah menegaskan bahwa menjaga aksesibilitas alat ini merupakan prioritas, agar lebih banyak orang memiliki kesempatan untuk mengajukan banding. Meskipun ada opsi untuk mempekerjakan advokat pasien guna meninjau penolakan dan menyusun banding, layanan semacam itu dapat mahal, berkisar antara $80 hingga $150 per jam, tergantung tarif yang ditetapkan.
**Menurut laporan KFF tahun 2025**, rata-rata pengeluaran pribadi untuk layanan kesehatan telah mencapai $1.425 per orang per tahun pada 2022.
Menambah biaya $300 hingga $1.000 untuk menyewa jasa penulisan banding kemungkinan besar tidak terjangkau bagi banyak warga Amerika berpenghasilan rendah atau menengah.
“Saat ini, proses banding hanya bisa diakses oleh orang kaya, bahkan mungkin mereka yang super kaya,” kata Shah. “Untuk mengatasi masalah ini, [kami harus] menemukan cara untuk menyediakannya secara gratis atau sangat murah, karena masyarakat tidak memiliki $300 untuk membayar advokat pasien sementara mereka sendiri tidak mampu membeli obat yang sangat mereka butuhkan. Kami berpikir AI adalah solusi yang tepat, karena biaya operasional per pengguna sungguh sangat kecil.”
Untuk saat ini, Counterforce berencana tetap gratis bagi perorangan.
**Cara Memulai dengan Counterforce Health**
Sebelum menggunakan layanan apa pun yang mengumpulkan informasi kesehatan sensitif, Anda sebaiknya selalu mempertimbangkan aspek privasi. Counterforce Health mengumpulkan data pribadi dan terkait kesehatan — seperti rincian asuransi, surat penolakan, dan riwayat medis — untuk menghasilkan banding. **Perusahaan menyatakan** bahwa mereka tidak menjual informasi ini, menggunakan enkripsi dan pengamanan lainnya untuk melindunginya, serta hanya membagikan data kepada penyedia layanan atau pihak ketiga tepercaya sesuai dengan persyaratan kerahasiaan dan kepatuhan hukum.
Untuk mulai menggunakan Counterforce Health, Anda dapat **mengunjungi beranda mereka**, klik “Mulai Banding Gratis”, dan Anda akan diminta mengisi kuesioner singkat berisi informasi, seperti alasan kunjungan Anda dan keterangan dasar mengenai penolakan asuransi yang diterima. Selanjutnya, Anda dapat memberikan surat penolakan dan detail asuransi, lalu AI sistem akan menghasilkan draf banding lengkap yang siap disunting dan diajukan.