Selama empat jam tiga puluh menit, penerbangan malam yang lepas landas dari Thailand dengan 181 penumpang di dalamnya melaju tanpa insiden signifikan menempuh jarak sekitar 2.000 mil melewati daratan dan lautan.
Namun, dalam empat setengah menit terakhir, ketika tujuan sudah di depan mata segalanya mulai berantakan.
"Burung!" peringatkan kopilot. "Ada banyak di bawah."
"Hey, hey!" deklarasikan kapten beberapa detik kemudian. "Ini nggak akan berhasil."
Itulah awal dari salah satu bencana udara paling mematikan dalam beberapa tahun terakhir. Dalam hitungan menit, 179 orang kehilangan nyawa.
Banyak hal yang tidak berjalan dengan baik bagi awak Jeju Air Penerbangan 2216, termasuk kegagalan regulasi dan keputusan buruk dari pihak lain. Namun di tengah segala kemalangan itu, investigasi New York Times menemukan bahwa para pilot justru memperburuk krisis dengan bertindak terlalu cepat, terburu-buru masuk ke dalam masalah yang seharusnya bisa dihindari.
Setelah berkonsultasi dengan pilot dan pakar penerbangan, kami membuat model visual dari dalam kokpit Boeing 737 untuk menunjukkan apa yang kemungkinan besar dialami para pilot pada momen-momen terakhir penerbangan.
Kekacauan itu pasti menguji saraf siapa pun. Insting berteriak: Lakukan sesuatu. Cepat.
Tapi pilot dilatih untuk tidak bereaksi terhadap krisis seperti orang lain. "Putar arlojimu," dulu mereka diberi tahu. "Nyalakan rokok."
"Kami dilatih untuk menunggu," kata Ludo Gysels, pensiunan pilot dan instruktur. "Kumpulkan dulu semua informasi sebelum kamu memutuskan tindakan."
Meskipun susunan kata dari nasihat itu mungkin sudah ketinggalan zaman seiring lenyapnya arloji yang bisa diputar dan kebiasaan merokok di kokpit, pesannya tetap tidak berubah: Jangan bertindak terlalu cepat.
Itu lebih mudah diucapkan daripada dilakukan.
Sebagian besar penjelasan mungkin terletak pada keanehan psikologi manusia yang oleh para ahli penerbangan disebut sebagai efek kaget. Ketika ada masalah serius dan keselamatan terancam, syok awal bisa menggoda pilot untuk membuat keputusan yang kurang bijak.
Tidak ada pilot yang sepenuhnya kebal, betapa pun berpengalamannya.
Bahkan Chesley B. Sullenberger III, pilot yang dipuji karena menyelamatkan semua penumpang pesawat yang rusak dengan mendaratkannya di Sungai Hudson pada tahun 2009, juga merasakan efek kaget itu, setidaknya pada awalnya.
"Oh ya, tentu saja," katanya dalam sebuah wawancara dengan The Times. "Itu adalah respons stres fisiologis manusia yang sangat alami dan normal terhadap tantangan ekstrem yang mengancam jiwa."
Go-Around
Hanya 9 detik setelah melihat burung-burung itu, para pilot, yang berbicara dalam campuran bahasa Korea dan Inggris, sama-sama berkata, "Go around! Go around!" Kemudian mereka meluncurkan manuver berisiko tinggi yang melibatkan pembatalan pendaratan, menaikkan tenaga mesin, dan menaikkan ketinggian. Itu mungkin kesalahan besar pertama mereka.
Pada tahun-tahun setelah prestasi Kapten Sullenberger, yang sering disebut Mukjizat di Hudson, banyak pilot mempelajari secara mendalam bagaimana ia berhasil mendaratkan Airbus dengan selamat setelah serangan burung tak lama setelah lepas landas yang membuat kedua mesinnya hampir mati.
Meskipun skenario itu langka, kapten penerbangan Jeju, Han Gwang-seop, telah menggunakan simulator untuk berlatih mendaratkan pesawat dengan dua mesin mati atau rusak parah. Ia tidak diwajibkan melakukan itu; Jeju Air hanya mewajibkan pelatihan untuk kehilangan satu mesin.
Namun tidak jelas apakah salah satu pelajaran terpenting Kapten Sullenberger — tunggu dan analisis situasi sebelum bertindak — memiliki pengaruh di kokpit Jeju pada hari bencana itu.
Pada tahun 2008, awak sebuah pesawat yang mendarat di Roma menghadapi situasi serupa dengan awak Jeju dan membuat keputusan serupa, melakukan go-around untuk mencoba menghindari sekawanan burung jalak. Mereka akhirnya jatuh.
Laporan investigasi yang menyusul mengutip peringatan dari dua pejabat keselamatan Boeing. Dorongan tambahan yang diperlukan untuk go-around, kata mereka, meningkatkan risiko kerusakan mesin akibat burung, karena semakin cepat turbin berputar, semakin keras benturan dengan peralatan di dalamnya.
"Pertimbangkan mendarat menembus burung versus pendekatan batal untuk menghindari burung," saran para pejabat Boeing.
Menyusul kecelakaan Roma, Boeing juga mengeluarkan panduan baru untuk semua maskapai dan memperbarui manual pelatihannya, menasihati pilot tentang cara menangani burung.
Beberapa pilot mengatakan bahwa belokan di detik terakhir oleh pilot Jeju mungkin bisa dimaklumi jika mereka yakin tidak bisa terbang menembus begitu banyak burung dan mendarat dengan selamat. Jeju Air menolak berkomentar apakah pilotnya seharusnya mencoba mendarat menembus kawanan itu, dengan alasan penyelidikan yang masih berlangsung. Mereka hanya mengatakan bahwa awak penerbangannya mengetahui panduan Boeing.
Meski begitu, ada kemungkinan para pilot seharusnya tidak perlu menghadapi situasi itu sama sekali.
Bandara Internasional Muan gagal memenuhi pedoman pencegahan serangan burung. Bandara itu terletak di dekat habitat burung namun kekurangan kamera pencitraan termal dan radar deteksi burung yang digunakan untuk memperingatkan pengontrol lalu lintas udara dan pilot tentang keberadaan burung, menurut pemerintah. Dan pada hari kecelakaan, hanya satu petugas pengusir burung yang bertugas, alih-alih minimal dua orang yang diwajibkan aturan pemerintah, kata para anggota parlemen.
Para ahli juga mengatakan bahwa bandara seharusnya memberikan peringatan lebih awal kepada awak tentang potensi bahaya.
Michael McCormick, mantan pengontrol lalu lintas udara dan pejabat Administrasi Penerbangan Federal, mengatakan dia terkejut "betapa besarnya kawanan itu." Dalam pengalamannya, kawanan sebesar itu tidak akan muncul begitu saja.
"Jika para pengontrol berfungsi sebagaimana mestinya," katanya, "mereka seharusnya mengamati kawanan itu, dan mereka seharusnya memberikan pemberitahuan kepada para pilot."
Seandainya pengontrol memperingatkan pilot tentang itik Baikal — sejenis bebek — saat penerbangan sedang diizinkan mendarat, awak akan memiliki tambahan tiga menit untuk menilai situasi dan menyusun rencana.
Alih-alih, pesawat justru dihantam burung hanya 36 detik setelah pengontrol memberi peringatan.
Korporasi bandara menolak berkomentar tentang tindakan pengontrol lalu lintas udara pada hari itu.
Masalah Mesin
Sebagian besar dari apa yang terjadi di kokpit Jeju pagi itu masih diselimuti ketidakpastian. Sebagian besar karena perekam suara kokpit dan perekam data penerbangan — yang sering disebut kotak hitam — gagal menyimpan beberapa data kritis, termasuk diskusi terakhir para pilot.
Lebih dari apa pun yang mungkin ditunjukkan panel instrumen, getaran membingungkan dari 737 itu dengan jelas menunjukkan kepada Kapten Han dan kopilotnya, Kim Gyeong-hwan, bahwa sesuatu yang mengerikan telah terjadi.
Kedua mesin rusak, setidaknya satu rusak parah.
Mengurangi daya salah satu mesin bisa meredam getaran. Dan jika kerusakannya cukup parah, sebuah mesin bisa dimatikan sepenuhnya. Tapi yang mana yang menimbulkan bahaya terbesar?
Di sinilah tampaknya pilot Jeju melakukan kesalahan besar kedua mereka.
Mungkin mesin yang salah yang dimatikan.
Meskipun kedua mesin rusak, video yang direkam dari darat menunjukkan mesin kanan mengalami masalah yang paling terlihat. Tampak mesin itu menyemburkan awan asap hitam, dan mungkin bagian tubuh burung, dari bagian belakangnya tepat setelah serangan burung.
Kegagalan listrik total tepat setelah sakelar api kiri ditarik semakin menunjukkan bahwa mesin kanan adalah masalah yang lebih besar: Generatornya sudah offline, dan mematikan mesin kiri memutuskan satu-satunya sumber daya yang tersisa di pesawat. Mengapa generator kanan mati masih dalam penyelidikan.
Daftar periksa darurat Boeing memperingatkan pilot untuk tidak terburu-buru melakukan panggilan-dan-respons formal antara kapten dan kopilot sebelum mematikan mesin. Setelah mesin dimatikan dalam keadaan darurat di dekat tanah, tidak ada cukup waktu untuk menyalakannya kembali.
"Ini seperti membaca kitab suci," kata Dennis Tajer, seorang pilot 737 yang menjadi juru bicara serikat pilot American Airlines. "Semuanya harus dibaca sesuai petunjuk dan dieksekusi sesuai petunjuk."
Dengan mesin kiri mati, daya yang dihasilkannya untuk segalanya mulai dari hidrolik hingga kotak hitam itu sendiri hilang. Hanya mesin kanan yang sputtering tersisa untuk memberikan daya dorong sporadis dan memberi daya pada beberapa kontrol penerbangan.
Im Jung Hoon, ketua serikat pilot Jeju Air, berargumen bahwa para pilot mungkin awalnya salah bicara ketika mereka mengindikasikan akan mematikan mesin kanan. Mereka mungkin dari awal berniat mematikan mesin kiri, katanya. Dia mengakui bahwa dengan tidak mengonfirmasi mesin di setiap langkah, para pilot melewatkan bagian dari prosedur darurat.
Beberapa pilot mengatakan bahwa — sekali lagi — menunggu, dan tetap menjalankan kedua mesin, mungkin adalah langkah paling bijaksana.
Masih belum diketahui secara pasti apa yang memotivasi pilot Jeju untuk mematikan salah satu mesin. Sampai lebih banyak data penerbangan dirilis oleh investigator Korea, kata Kapten Tajer, tidak mungkin untuk mengatakan secara persis pembacaan apa yang dilihat pilot di panel kontrol mereka atau mengapa mereka bergerak secepat itu.
Tapi 19 detik, katanya, berada "di batas kemampuan manusia untuk mengeksekusi tanpa cacat."
Pendekatan Akhir
Saat sistem kelistrikan pesawat gagal, para pilot kehilangan lebih banyak kendali. Dalam keputusan lain yang patut dipertanyakan, para pilot tidak pernah mengaktifkan generator darurat yang disebut A.P.U. Itu akan memulihkan daya listrik ke beberapa fungsi penerbangan penting, dan menjaga perekam data penerbangan dan perekam suara kokpit tetap menyala.
Kegagalan perekam suara kokpit untuk merekam empat menit terakhir penerbangan telah membuat investigasi jauh lebih sulit untuk merekonstruksi apa yang dipikirkan para pilot di saat-saat terakhir itu — namun ada beberapa petunjuk.
Dengan Laut Kuning terbentang di depan mereka, mereka mungkin sempat mempertimbangkan meniru buku Kapten Sullenberger. Foto-foto dari reruntuhan menunjukkan, di antara halaman manual darurat lainnya, petunjuk untuk pendaratan di air yang tergeletak lepas di lokasi kecelakaan.
Kapten Han malah memberi tahu pengontrol bahwa dia akan masuk untuk mendarat. Tapi daripada melanjutkan putaran penuh yang biasanya dilakukan dalam go-around, dia memutuskan mengubah arah, membuat putaran 180 derajat yang lebih cepat dan mendarat dari arah yang berlawanan.
Pelatihan Kapten Han tentang kegagalan mesin ganda di simulator tampaknya berguna pada saat itu. Dia berhasil membelokkan pesawat menuju landasan pacu.
Tapi lembar instruksi darurat lain yang ditemukan di lokasi kecelakaan menunjukkan bahwa para pilot telah bergulat dengan tantangan lain. Halaman bergaya kuno dengan bagan dan teks menjelaskan cara menghitung keamanan menurunkan roda pendaratan ketika pesawat berada di ketinggian rendah dengan proses tidak baku terus terang.
Saat para pilot berjuang untuk melaksanakan go-around, mereka harus memutuskan kapan — atau apakah — harus menurunkan roda pendaratan. Dan sekali lagi, mereka membayar harga mahal untuk kehilangan mesin.
Dalam sistem peredaran kompleks Boeing 737, roda pendaratan dikendalikan terutama oleh hidrolik yang digerakkan oleh mesin kiri. Dengan opsi itu tidak tersedia, pilot Jeju harus mempertimbangkan untuk menjatuhkan roda secara manual.
Pendaratan Perut
Itu, dalam banyak hal, adalah pencapaian yang luar biasa. Kapten Han dan Kopilot Kim menerbangkan pesawat yang rusak melalui serangkaian belokan dan mendarat tepat di tengah landasan pacu.
Namun karena alasan yang mungkin tidak akan pernah diketahui, para pilot mendaratkan pesawat mereka dengan roda pendaratan yang tidak dikeluarkan.
Mereka mungkin khawatir bahwa menurunkan roda pendaratan akan menciptakan hambatan yang begitu besar sehingga mereka tidak akan mencapai landasan pacu. Tapi jika roda pendaratan dikeluarkan, itu akan membantu memperlambat pesawat dan memungkinkan pengereman.
Alih-alih, pesawat tergelincir dengan perutnya, melampaui landasan pacu dan menabrak dinding beton , dipastikan para pakar seharusnya tidak pernah ada di sana. Dinding itu menentukan nasib penerbangan tersebut. Pesawat meledak menjadi bola api dalam sekejap.
"Seandainya bukan karena penghalang beton itu, mereka mungkin akan selamat," kata Kapten Sullenberger. "Keadaan berpihak pada kami. Keadaan tidak berpihak pada mereka."
Setelah pesawat Kapten Sullenberger berhenti di Hudson, semua 150 penumpang dan lima awak keluar dalam keadaan hidup. Setelah kecelakaan Jeju, hanya dua orang, pramugari di bagian belakang pesawat, yang selamat. Seratus tujuh puluh sembilan orang tewas.
Jeff Guzzetti, mantan investigator kecelakaan F.A.A. dan Dewan Keselamatan Transportasi Nasional, dengan getir mencatat persamaan antara penerbangan Sullenberger dan Jeju.
"Tentu saja ini tampak seperti Mukjizat di Hudson," katanya. "Tanpa mukjizatnya."
Tentang model kokpit dan jalur penerbangan
Model interior kokpit didasarkan pada Boeing 737-800 standar. Pemilihan dan tata letak instrumen yang tepat dapat bervariasi menurut maskapai. Indikasi getaran dan daya mesin di layar tengah mencerminkan titik data perekam data penerbangan; nilai lain diperkirakan berdasarkan fase penerbangan. Indikasi pada layar lain tidak ditunjukkan untuk kejelasan. Bagaimana getaran mesin dirasakan di kokpit adalah perkiraan berdasarkan wawancara pilot. Sudut tuas gas mesin yang ditunjukkan dalam animasi adalah perkiraan dan berdasarkan sinyal elektronik. Ini anems mencakup interpretasi visual yang dangka.
Karena rekaman data pesawat terputus ketika sistem kelistrikannya gagal, rabuk rekonstruksi analog pertama dari penerbangan kontrol dengan perlisensi dan pendetail indikas melalui statistik hit ulur telly, lalu paraf lek lokal eksternal non visual juga digerong. Rute uji analog jaringan detail.
Or we construct alternate phrasing for last paragraph.
Karena rekaman data pesawat terputus ketika sistem kelistrikannya gagal, kami & kayakan men dan geneth post tracking abaja statemen pinball ruwatan air kelok arus sisi dan garis lintang. Observasi diuji inti rekacair.