Jumat, 19 September 2025 – 20:08 WIB
VIVA – Kelancaran pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan merupakan hal yang sangat penting untuk kelangsungan rumah sakit. Soalnya, dana klaim ini yang menopang pelayanan bagi jutaan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Kabar baiknya, BPJS Kesehatan memastikan mekanisme pembayaran klaim berjalan dengan transparan dan tepat waktu.
Baca Juga :
Skrining Riwayat Kesehatan: “Alarm Dini” Peserta JKN Jaga Hidup Sehat
Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menegaskan bahwa saat ini proses pembayaran klaim tidak pernah mengalami gagal bayar. Pembayaran klaim dilakukan paling lambat 15 hari sejak dokumen dinyatakan lengkap. Pada tahun 2024, rata-rata waktu pembayaran klaim adalah 13,6 hari kalender. Artinya, BPJS Kesehatan bisa memenuhi pembayaran klaim lebih cepat dari ketentuan.
“Kunci percepatan pembayaran klaim ada pada kelengkapan dokumen yang diajukan rumah sakit. Klaim akan dibayar kalau berkasnya sudah lengkap. Semakin cepat rumah sakit melengkapi berkas, semakin cepat juga klaim diproses dan dibayarkan,” kata Rizzky.
Baca Juga :
Sumut Raih Predikat UHC Prioritas, Lebih Cepat dari Target Bobby Nasution Minta Layanan UHC Optimal Diterima Masyarakat
Rizzky menjelaskan, ada tiga indikator dalam penetapan klaim. Pertama, klaim pending, yaitu klaim yang sudah diajukan dan diverifikasi BPJS Kesehatan, tetapi dikembalikan ke faskes untuk konfirmasi lebih lanjut. Klaim yang masuk kategori pending biasanya karena masih kurang bukti, belum sesuai kaidah koding diagnosis atau prosedur, dan butuh verifikasi lebih lanjut soal legalitas dan administrasi.
Kedua yaitu klaim dispute. Ini adalah klaim yang sudah diajukan dan diverifikasi oleh BPJS, tapi belum ada kesepakatan dari salah satu pihak. Biasanya dispute terjadi karena masalah kaidah koding diagnosis, kendala kesepakatan aspek medis, klaim pelayanan obat yang terkendala harga, penetapan status kasus dengan penyelenggara jaminan lain, kendala sistem informasi, atau klaim yang terindikasi penyalahgunaan.
Baca Juga :
Sebelum Berobat, Pastikan Status JKN Aktif Selalu
Terakhir, klaim tidak layak. Artinya klaim tersebut dinyatakan tidak memenuhi syarat teknis, administratif, dan ketentuan penjaminan. Ini termasuk klaim untuk layanan kesehatan yang tidak dijamin dalam Program JKN, klaim karena penyalahgunaan atau kecurangan, serta klaim yang diajukan lewat batas waktu kadaluarsa maksimal 6 bulan.
Rizzky menambahkan, pembayaran klaim dilakukan secara transparan lewat sistem digital Portal Informasi Faskes (PIF) di laman resmi BPJS Kesehatan https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id. Lewat portal ini, faskes dan pemangku kepentingan bisa memantau secara real time proses pengajuan dan pembayaran klaim, pencairan uang muka, utilisasi layanan, sampai pengelolaan keluhan peserta.
“Pembiayaan dan sistem pembayaran yang bisa dipantau langsung dan terbuka, menjadi pondasi utama untuk memastikan penyelenggaraan Program JKN dalam koridor good governance agar bisa memberikan perlindungan menyeluruh bagi penduduk Indonesia,” ungkap Rizzky.
Selain itu, untuk bantu jaga cashflow rumah sakit, BPJS Kesehatan memberikan Uang Muka Pelayanan (UMP) Kesehatan sambil nunggu proses klaim selesai diverifikasi. Dengan mekanisme ini, rumah sakit bisa tetap fokus memberikan pelayanan kesehatan tanpa harus khawatir terganggu masalah pendanaan.
Sepanjang 2024, BPJS Kesehatan sudah menyalurkan uang muka pelayanan kesehatan ke RS sebesar Rp16,97 triliun. Rizzky menambahkan, uang muka pelayanan adalah instrumen BPJS Kesehatan untuk bantu rumah sakit jaga arus kas. Sehingga pelayanan untuk peserta bisa optimal dan berkualitas.
Rizzky juga menegaskan bahwa penetapan besaran tarif RS tidak dilakukan sepihak oleh BPJS, tapi mengacu pada tarif RS yang ditetapkan Permenkes No 3 tahun 2023.
Tidak hanya itu, klausul kontrak BPJS Kesehatan dan rumah sakit juga diatur dalam perjanjian kerja sama kedua belah pihak sesuai ketentuan yang berlaku.
BPJS Kesehatan tidak pernah membayarkan secara langsung Jasa Pelayanan RS, baik jasa medis dokter maupun jasa lainnya, karena itu merupakan kewenangan dan tanggung jawab mutlak manajemen rumah sakit sesuai tata kelola yang berlaku. BPJS tidak pernah ikut campur dalam urusan pembagian jasa di RS.
Halaman Selanjutnya
“Pembiayaan dan sistem pembayaran yang dapat dipantau secara langsung dan terbuka, menjadi pondasi utama dalam memastikan penyelenggaraan Program JKN dalam koridor good governance untuk dapat memberikan perlindungan menyeluruh bagi penduduk Indonesia,” ungkap Rizzky.