Tinjauan Dewan Keselamatan Transportasi Nasional (NTSB) mengenai tabrakan di udara antara helikopter Black Hawk Angkatan Darat dan jet regional American Airlines pada Januari 2025 menemukan bahwa Administrasi Penerbangan Federal (FAA) dilanda masalah keselamatan sistemik menjelang kecelakaan yang menewaskan 67 orang itu.
“Organisasi Lalu Lintas Udara FAA memiliki banyak kesempatan untuk mengidentifikasi risiko tabrakan di udara antara pesawat dan helikopter di Bandara Ronald Reagan Washington National. Namun, proses analisis data, penjaminan keselamatan, dan penilaian risiko mereka gagal mengenali dan mengurangi risiko tersebut,” ungkap dewan dalam temuan-temuannya.
Penyelidikan menunjukkan bahwa rute helikopter itu berbahaya karena terlalu dekat dengan jalur yang dilalui pesawat sipil. Ketua NTSB Jennifer Homendy menyatakan bahwa FAA seharusnya melakukan tinjauan keselamatan tahunan untuk rute helikopter, tetapi dewan tidak menemukan bukti bahwa tinjauan semacam itu pernah dilakukan.
NTSB juga telah memberitahukan FAA mengenai 15.214 kejadian kedekatan, 85 di antaranya bersifat serius. Para penyelidik mengatakan dalam sidang pada Selasa bahwa tinjauan atas hampir-tabrakan semacam itu dilakukan secara kasus per kasus.
“Datanya ada di dalam sistem mereka sendiri,” kata Homendy kepada para wartawan. “Ini 100% dapat dicegah.”
Tidak ada budaya keselamatan yang positif di lengan operasional FAA, yaitu Organisasi Lalu Lintas Udara, menurut penyelidik NTSB. Beberapa karyawan melaporkan mengalami balasan negatif karena mengangkat kekhawatiran keselamatan.
Meskipun kekhawatiran keselamatan terkait tabrakan di udara di wilayah udara D.C. telah diangkat, penyelidik mengatakan Organisasi Lalu Lintas Udara gagal menanggapi kekhawatiran ini. Personel menara juga membentuk kelompok kerja helikopter mereka sendiri untuk “berulang kali” mengangkat kekhawatiran dan mengajukan rekomendasi, ujar Homendy.
Dalam sidang tersebut, Homendy juga menyatakan ada “sejumlah kekhawatiran mengenai ketergantungan berlebihan pada AI oleh FAA,” namun tidak menghubungkannya secara langsung dengan insiden ini.
“Mereka harus hati-hati dalam penggunaan AI untuk mendeteksi tren, memastikan itu tidak mengabaikan beberapa laporan,” jelas Homendy. Menurut kepala ilmuwan data NTSB Loren Groff, FAA telah menggunakan AI untuk menyortir volume besar laporan pilot.
“Benar-benar diperlukan pemahaman manusia tentang apa arti semua hal ini secara bersama-sama,” kata Groff.
Sang ketua juga menandaskan bahwa FAA tampaknya belum belajar dari kesalahannya.
“Maskapai penerbangan komersial telah menghubungi saya untuk mengatakan bahwa tabrakan di udara berikutnya akan terjadi di Burbank, dan tidak ada seorang pun di FAA yang memperhatikan kami,” ungkap Homendy.
Para penyelidik menyatakan bahwa FAA masih belum memiliki definisi standar tentang apa yang membentuk suatu kejadian kedekatan.
Di atas langkah-langkah keselamatan yang tidak memadai oleh FAA, laporan itu juga menemukan bahwa sistem keselamatan penerbangan Angkatan Darat penuh dengan kegagalan. Menurut penyelidik, Angkatan Darat gagal mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk manajemen keselamatan penerbangan guna operasi helikopter di area D.C. dan juga tidak memiliki budaya keselamatan yang positif.
Masalah nyaris tabrakan dalam penerbangan adalah sesuatu yang telah diperingatkan NTSB selama bertahun-tahun. Kembali pada 2023, Homendy mengatakan kepada panel Senat AS bahwa terjadi peningkatan insiden penerbangan nyaris tabrakan yang serius, dan itu merupakan gejala dari sistem penerbangan yang tertekan.
“Kita tidak bisa menunggu sampai kecelakaan fatal memaksa tindakan,” kata Homendy saat itu.
Apa yang terjadi pada 29 Januari?
Pada 29 Januari 2025, di atas Sungai Potomac di Washington D.C., sebuah helikopter Black Hawk Angkatan Darat menabrak pesawat penerbangan regional American Airlines dari Wichita, Kansas, saat hendak mendarat di Bandara Ronald Reagan National Washington D.C. Insiden ini dinobatkan sebagai kecelakaan pesawat terbang paling mematikan di negara itu sejak 2001.
Menara di Bandara Ronald Reagan National mengelola lalu lintas helikopter dan penerbangan secara bersamaan. Menara itu kekurangan staf pada saat itu, tetapi Dewan menemukan bahwa masih ada cukup personel untuk memisahkan posisi kendali. Keputusannya ada pada supervisor operasi, yang telah bekerja shift sangat panjang, dan penyelidik meyakini bahwa “tidak adanya periode istirahat wajib bagi personel pengawas lalu lintas udara” mungkin menyebabkan kinerja yang buruk.
“Menggabungkan posisi kendali helikopter dan kendali lokal secara terus-menerus pada malam kecelakaan meningkatkan beban kerja pengendali kendali lokal dan berdampak negatif pada kinerja serta kesadaran situasinya,” temuan laporan itu.
Para pengendali memberitahu helikopter tentang pesawat penumpang yang mendekat, tetapi gagal memperingatkan kru penerbangan tentang helikopter tersebut. Para pilot tidak dapat melihat helikopter yang datang, dan pesawat itu tidak memiliki sistem penghindaran tabrakan di udara yang dapat mengingatkan pilot akan risiko dari helikopter.
Saat diperingatkan, kru helikopter mengatakan mereka melihat kedatangan pesawat, tetapi kemungkinan keliru mengidentifikasi pesawat tersebut dengan pesawat lain, karena pengendali tidak menyebutkan arah atau jarak.
Helikopter itu juga terbang sekitar 100 kaki di atas ketinggian maksimumnya, dan mungkin saja kru melihat pembacaan ketinggian yang salah. Menurut temuan NTSB, FAA dan Angkatan Darat gagal mengidentifikasi “ketidakcocokan” antara toleransi kesalahan altimeter barometrik di helikopter dan rute helikopter, yang berarti helikopter “secara teratur” terbang lebih tinggi dari seharusnya dan bahkan berpotensi melintasi jalur pesawat.
“Mungkin saja pengaturan yang salah ada pada pesawat lain yang digunakan di seluruh layanan bersenjata Departemen Perang,” simpul dewan tersebut.