Komisi Perdagangan Federal (FTC) pada Jumat menggugat tiga perusahaan kesehatan besar di AS yang bernegosiasi harga insulin, dengan argumen bahwa perantara obat tersebut menggunakan praktik yang meningkatkan keuntungan mereka sambil “secara artifisial” meningkatkan biaya bagi pasien.
Gugatan tersebut menargetkan tiga manajer manfaat farmasi terbesar, Optum Rx milik UnitedHealth Group, Caremark milik CVS Health, dan Express Scripts milik Cigna. Semua dimiliki oleh atau terhubung dengan perusahaan asuransi kesehatan dan secara kolektif mengelola sekitar 80% dari resep di negara ini, menurut FTC.
Gugatan FTC juga mencakup organisasi pembelian kelompok yang terafiliasi dengan masing-masing PBM, yang mengatur pembelian obat untuk rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Badan tersebut mengatakan bahwa di masa depan, mereka bisa merekomendasikan untuk menggugat produsen obat Eli Lilly, Sanofi, dan Novo Nordisk juga atas peran mereka dalam menaikkan harga daftar untuk produk insulin mereka.
Juru bicara UnitedHealth mengatakan bahwa gugatan tersebut “menunjukkan pemahaman yang sangat keliru tentang bagaimana harga obat bekerja,” mencatat bahwa Optum RX telah “bernegosiasi dengan agresif dan berhasil” dengan produsen obat.
Juru bicara CVS mengatakan bahwa Caremark “bangga dengan kinerja” yang telah dilakukan untuk membuat insulin lebih terjangkau bagi warga Amerika, menambahkan bahwa “mengusulkan hal lain, seperti yang dilakukan FTC hari ini, adalah salah.”
Dan, juru bicara Express Scripts mengatakan bahwa gugatan tersebut “melanjutkan pola yang mengkhawatirkan dari FTC terhadap serangan yang tidak berdasar dan didorong oleh ideologi” terhadap PBMs. Ini datang tiga hari setelah Express Scripts menggugat FTC, menuntut agar badan tersebut mencabut laporan Juli yang diduga “mencemarkan nama baik” yang menyatakan bahwa industri PBM sedang menaikkan harga obat.
PBMs duduk di pusat rantai pasok obat di AS. Mereka bernegosiasi rabat dengan produsen obat atas nama perusahaan asuransi, pengusaha besar, dan rencana kesehatan federal. Mereka juga membuat daftar obat, atau formulir, yang dicover oleh asuransi dan membayar balik apotek untuk resep obat. FTC telah menyelidiki PBMs sejak 2022.
Gugatan badan tersebut berargumen bahwa tiga PBMs telah menciptakan sistem rabat obat yang “pervers” yang memprioritaskan rabat tinggi dari produsen obat, yang menyebabkan “harga daftar insulin yang terlalu tinggi secara artifisial.” Mereka juga menduga bahwa PBMs lebih memilih insulin dengan harga daftar tinggi bahkan ketika insulin yang lebih terjangkau dengan harga daftar lebih rendah menjadi tersedia.
FTC mengajukan keluhannya melalui proses administratifnya, yang memulai proses sebelum seorang hakim administratif yang akan mendengar kasus tersebut.
“Jutaan warga Amerika dengan diabetes membutuhkan insulin untuk bertahan hidup, namun bagi banyak pasien rentan ini, biaya obat insulin mereka telah melonjak selama dekade terakhir ini berkat PBMs yang kuat dan keserakahannya,” kata Rahul Rao, wakil direktur Biro Persaingan FTC, dalam sebuah pernyataan.
“Tindakan administratif FTC bertujuan untuk mengakhiri perilaku eksploitatif Big Three PBMs dan merupakan langkah penting dalam memperbaiki sistem yang rusak—perbaikan yang bisa merembet di luar pasar insulin dan mengembalikan persaingan sehat untuk menurunkan harga obat bagi konsumen,” lanjut Rao.
Sekitar 8 juta warga Amerika dengan diabetes bergantung pada insulin untuk bertahan hidup, dan banyak dari mereka telah terpaksa menyisihkan perawatan karena harga yang tinggi, menurut FTC.
Undang-undang Penurunan Inflasi ciri khas Presiden Joe Biden telah membatasi harga insulin untuk manfaatari Medicare menjadi $35 per bulan. Kebijakan tersebut saat ini tidak berlaku untuk pasien dengan asuransi swasta.
Pemerintahan Biden dan Kongres telah meningkatkan tekanan terhadap PBMs, berupaya untuk meningkatkan transparansi dalam operasi mereka karena banyak warga Amerika kesulitan membayar obat resep. Secara rata-rata, warga Amerika membayar dua hingga tiga kali lipat lebih banyak daripada pasien di negara-negara maju lainnya untuk obat resep, menurut lembar fakta dari Gedung Putih.
Liputan kesehatan CNBC lainnya
FTC mengatakan mereka tetap “sangat terganggu” oleh peran produsen insulin dalam harga daftar yang lebih tinggi, berargumen bahwa mereka menaikkan harga sebagai respons terhadap tuntutan PBMs untuk rabat yang lebih tinggi. Eli Lilly, Sanofi, dan Novo Nordisk mengendalikan sekitar 90% pasar insulin AS.
Misalnya, insulin Humalog Eli Lilly memiliki harga daftar $274 pada tahun 2017, meningkat lebih dari 1.200% dari harga daftar $21 pada tahun 1999, menurut FTC.
FTC mengatakan semua produsen obat harus “waspadai bahwa partisipasi mereka dalam jenis perilaku yang dipersoalkan di sini menimbulkan kekhawatiran serius.”
Seorang juru bicara Eli Lilly mengatakan gugatan FTC tersebut berkaitan dengan “aspek-aspek sistem perawatan kesehatan AS yang telah lama kami advokasi untuk direformasi.” Mereka menambahkan bahwa perusahaan tahun lalu menjadi yang pertama yang membatasi biaya luar kantong untuk semua insulinnya menjadi $35 per bulan bagi orang dengan asuransi swasta. Eli Lilly juga memotong beberapa harga daftar insulinnya hingga 70%.
Sanofi tahun lalu mengumumkan batas harga bulanan serupa $35 untuk insulin yang paling sering diresepkan. Novo Nordisk tahun lalu juga mengatakan akan memotong harga daftar beberapa insulin populer mereka hingga 75%.
Seorang juru bicara Sanofi mengatakan perusahaan tidak melihat dan tidak akan mengomentari keluhan FTC terhadap PBMs. Namun perusahaan farmasi Prancis setuju dengan klaim FTC bahwa PBMs telah “memanfaatkan posisi mereka sebagai perantara industri yang kuat dan telah mengeksploitasi rabat…untuk keuntungan mereka sambil meningkatkan biaya bagi pasien dan pembayar pada saat yang bersamaan.”
Seorang juru bicara Novo Nordisk mengatakan perusahaan “berkomitmen untuk memastikan pasien memiliki akses terjangkau ke obat mereka, termasuk insulin.” Novo Nordisk tidak mengontrol harga yang dibayar pasien di apotek dalam “sistem perawatan kesehatan AS yang kompleks,” kata juru bicara tersebut, menunjukkan program kartu penghematan insulin perusahaan.
Koreksi: Cerita ini telah diperbarui untuk memperbaiki kutipan dari FTC.